Meno a priezvisko *
Rodné číslo *
Adresa bydliska *
Zdravotná poisťovňa *
Odporúčajúci lekár (meno a odbornosť) *
Dátum výmenného lístka / odporúčania *
Diagnóza (DG), s ktorou ste odporúčaný/á na rehabilitáciu *
Telefón *
E-mail *
Súhlasím so spracúvaním mojich osobných údajov spoločnosťou Babilia Medical s. r. o., IČO: 56458193, za účelom vybavenia požiadavky na rehabilitačné vyšetrenie a poskytnutia zdravotnej starostlivosti v súlade s platnými právnymi predpismi o ochrane osobných údajov. Viac informácií o ochrane osobných údajov
